____________________, dnia ________________
____________________________
(imię i nazwisko)

____________________________
(stopień specjalizacji)

____________________________

____________________________
(aktualne miejsce pracy)

 


OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że akceptuję zasady Kodeksu Etyki Terapeuty Uzależnień oraz deklaruję ich przestrzeganie.
Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych (obejmujących imię, nazwisko, stopień specjalizacji, aktualne miejsce pracy) na publicznie dostępnej liście terapeutów uzależnień, akceptujących i przestrzegających zasad Kodeksu Etyki Terapeuty Uzależnień.
Oświadczam także, że zapoznałem/am się z treścią Kodeksu Etyki Terapeuty Uzależnień oraz Regulaminem Pracy Komisji do Spraw Etyki i akceptuję zawarte w nich treści.

 


                                                                                                                            ___________________________
                                                                                                                                      (składający oświadczenie)

 


_________________________________
Przewodniczący Komisji ds. Etyki

 

Warszawa, dnia_____________________